Przełom w leczeniu cukrzycy i otyłości dokonuje się na naszych oczach. Rozmowa z dr n. med. Agnieszką Łebkowską, specjalistką w zakresie chorób wewnętrznych i endokrynologii

Dr n. med. Agnieszka Łebkowska, specjalistka współpracująca z Poradnią Medyczną “CardioVita” w Suwałkach, mówi o nowych lekach stosowanych w leczeniu otyłości i cukrzycy, najnowszych osiągnięciach w dziedzinie medycyny w tym obszarze, terapii, zdrowym stylu życia oraz przyszłości medycyny w walce z chorobami cywilizacyjnymi.

Materiał partnera – wywiad powstał we współpracy z Poradnią Medyczną „CardioVita” w Suwałkach.

Z dr n. med. Agnieszką Łebkowską rozmawiała Iwona Danilewicz.

Iwona Danilewicz: Podczas ostatniego naszego spotkania wspomniała Pani o lekach nowej generacji, których stosowanie stanowi przełom w leczeniu otyłości. Z perspektywy ostatniego roku jak Pani ocenia skuteczność ich działania u swoich pacjentów?

Dr n. med. Agnieszka Łebkowska: W ostatnich latach dokonuje się prawdziwa rewolucja w dziedzinie leczenia cukrzycy i otyłości. Ten niezwykły postęp przynosi świetne wieści także dla lekarzy. Teraz wreszcie posiadają narzędzia, które pozwalają skutecznie leczyć pacjentów. Przedtem często wypisywano recepty na “trampki i psy” w celu leczenia otyłości, więc obecny rozwój terapii jest naprawdę przełomowy. W związku z tym w ostatnim czasie wielu pacjentów z naszego regionu zwróciło się do mnie o pomoc.

Te osoby pragną poprawić jakość swojego życia i zwalczyć choroby towarzyszące otyłości. Warto zaznaczyć, że każdy pacjent jest inny, ponieważ istnieją różne fenotypy otyłości. To, że teraz jesteśmy w stanie dokładnie analizować te różnice, jest niezwykle obiecujące. Możemy dostosować terapię do indywidualnych potrzeb pacjentów, co jest ogromnym postępem.

Oczywiście, najlepsze rezultaty osiągamy, gdy pacjenci są zaangażowani i współpracują z nami. Niestety niektórzy oczekują, że leki zrobią wszystko za nich, co często nie jest realne. Zmiana stylu życia i nawyków żywieniowych jest kluczowa. Bez tych zmian trudno osiągnąć oczekiwane efekty. Jestem jednak zawsze gotowa wyjaśnić pacjentom, że bez nich nie będziemy w stanie osiągnąć długotrwałych rezultatów.

O jakim czasie – jak długiej terapii mówimy? Kiedy leki zaczynają działać? Oczywiście, przy założeniu, że pacjent zmienia swój styl życia.

Zawsze ustalamy początkowy okres leczenia na 3 miesiące. Efekty zależą od dawki i rodzaju stosowanego leku i mogą się indywidualnie różnić. Naszym celem jest dopasowanie terapii do potrzeb pacjenta w trakcie pierwszych miesięcy, tak by czerpać najwięcej korzyści z terapii.

Dla pacjenta ten okres jest także sygnałem spodziewanych korzyści w dalszym czasie leczenia. Przy ich braku może być konieczna zmiana na inny lek. W większości przypadków pacjenci reagują bardzo dobrze, co zostało potwierdzone w badaniach klinicznych. Efekt osiągnięty w ciągu pierwszych 3 miesięcy jest istotnym wskaźnikiem, który pomaga przewidywać efekty w odległym czasie.

Problemy związane z nadwagą i otyłością narastają przez lata, wynikają ze złych nawyków lub towarzyszących chorób, stąd leczenie też zwykle jest dłuższe. Nie możemy oczekiwać, że te problemy zostaną rozwiązane w ciągu zaledwie kilku miesięcy.

Jakie są perspektywy dla pacjentów, którzy nie reagują na te leki lub z różnych przyczyn nie mogą ich przyjmować? Czy istnieją inne opcje leczenia dla tej grupy pacjentów?

Warto zaznaczyć, że istnieją grupy pacjentów, dla których stosowanie leków nowej generacji może być niemożliwe. Chociaż przeciwwskazań jest niewiele, to na pewno pacjenci z chorobami trzustki, poważnymi schorzeniami wątroby oraz problemami z przewodem pokarmowym są głównymi kandydatami do unikania takiej terapii; dodatkowo u pacjentów, stosujących leki psychiatryczne, należy uważnie analizować przeciwwskazania i interakcje lekowe. Niektóre leki stosowane w leczeniu otyłości wpływają na przekaźnictwo mózgowe, tworząc poczucie nagrody. Ten mechanizm jest wykorzystywany w leczeniu otyłości, która wynika z zaburzeń o podłożu psychologicznym, tak jak napadowe jedzenie, nocne jedzenie czy jedzenie pod wpływem stresu i emocji, co stało się szczególnie widoczne podczas epidemii COVID-19, która jeszcze bardziej nasiliła problem otyłości.

Pacjentów, u których nie mogę stosować farmakoterapii, staram się skierować na współpracę z dietetykiem, psychologiem i ewentualnie trenerem personalnym. Dążymy do wprowadzenia małych kroków w kierunku zmiany stylu życia oraz zmiany podejścia psychicznego do odżywiania.

Jakie są potencjalne skutki uboczne tych leków i jak można sobie z nimi radzić?

Jeśli chodzi o skuteczność i bezpieczeństwo tych leków, sytuacja wydaje się obiecująca. Główne działania niepożądane wynikają z działania jednej z głównych grup leków, czyli analogów GLP-1. Najczęstszymi skutkami ubocznymi są nudności i wymioty, zwłaszcza na początku leczenia lub przy zwiększaniu dawki. Mogą także występować uczucia wzdęcia oraz zaburzenia rytmu wypróżnień. Te objawy zazwyczaj ustępują w miarę dostosowywania się organizmu do leku.

Rzadko zdarza się, że pacjent nie toleruje terapii.

Innych, poważniejszych skutków ubocznych nie zaobserwowano?

Obecnie nie ma udokumentowanych poważnych działań niepożądanych tych leków. Badania kliniczne nad nimi nadal trwają, ponieważ wymagane są dłuższe okresy obserwacji, aby ocenić pełen zakres skutków ubocznych. Niemniej jednak zawsze bierzemy pod uwagę choroby wątroby oraz obecność innych chorób współistniejących, w tym nowotworów, które mogłyby stanowić przeciwwskazania do leczenia. Każdy przypadek jest dokładnie analizowany pod kątem indywidualnych potrzeb pacjenta.

Sformułowanie body positivity z pewnością nie jest Pani obce. Jak to traktować w kontekście nadmiernej tkanki tłuszczowej?

Uważam, że nurt „body positive” jest bardzo korzystny, ponieważ promuje samoakceptację i poczucie własnej wartości, niezależnie od wyglądu ciała. Bez względu na naszą sylwetkę, powinniśmy czuć się dobrze w swoim ciele. Gdy jesteśmy zdrowi i mamy prawidłowe badania, uczmy się akceptować swoje niedoskonałości.

Jednakże z punktu widzenia lekarskiego nadwaga i choroba otyłościowa mogą prowadzić do wielu powikłań zdrowotnych. Ocena stanu zdrowia pacjenta jest zadaniem lekarza, który informuje o ryzyku powikłań i zaleca odpowiednie kroki. W tym kontekście podejście „body positive” powinno skupiać się na osiągnięciu zdrowego stanu ciała i zachowaniu równowagi między akceptacją siebie a dbaniem o zdrowie.

No właśnie, jaka sylwetka to zdrowa sylwetka? Czy przy jej określaniu mamy się kierować wyłącznie BMI, czy tym, jak się czujemy we własnym ciele?

Ważniejsze jest to, jak się czujemy we własnym ciele, o ile to jest bezpieczne z punktu widzenia zdrowia. Nie powinniśmy nadmiernie skupiać się na liczbie kilogramów, ponieważ to nie jest idealny wskaźnik zdrowej sylwetki. Możemy być otyli i nie mieć podwyższonego wskaźnika masy ciała (BMI) – powyżej 30. W rzeczywistości nowe zalecenia dotyczące leczenia otyłości i jej powikłań coraz bardziej kładą nacisk na inny wskaźnik, a mianowicie na stosunek obwodu talii do obwodu bioder.

Warto zauważyć, że otyłość brzuszna, czyli otyłość skupiona wokół talii, jest głównym źródłem powikłań zdrowotnych. Chodzi nie tylko o liczbę kilogramów, ale także o to, jak rozmieszczona jest tkanka tłuszczowa w organizmie i jak wpływa na nasze zdrowie, prowadząc często do powikłań.

Jakich?

Jeśli chodzi o powikłania otyłości, warto zrozumieć, że tkanka tłuszczowa przestała być jedynie rezerwuarem energii. Obecnie jest uważana za istotny narząd endokrynny, który wydziela różnorodne czynniki peptydowe. Te czynniki nie tylko wpływają na samą tkankę tłuszczową, ale także oddziałują na inne organy.

Dopóki tkanka tłuszczowa jest w stanie magazynować energię, nie występują poważne zaburzenia metaboliczne. Jednak przekroczenie tej zdolności składowania energii prowadzi do problemów. Wtedy tkanka tłuszczowa zaczyna się gromadzić w innych narządach, takich jak wątroba i mięśnie, ponieważ organizm próbuje sobie z tym poradzić. Komórki tłuszczowe produkują wiele czynników, które nazywamy cytokinami prozapalnymi. Zaburzają działanie insuliny, która jest odpowiedzialna za przekazywanie glukozy do komórek, a gdy jej działanie jest upośledzone, mówimy o insulinooporności. Tkanka tłuszczowa i cytokiny prozapalne odgrywają główną rolę w tym procesie. Ponadto te czynniki wywołują przewlekły stan zapalny charakteryzujący się małą aktywnością, w odróżnieniu od aktywnego stanu zapalnego, który jest związany z infekcjami.

Insulinooporność prowadzi do rozwoju stanu przedcukrzycowego i, ostatecznie, cukrzycy typu 2. Za pomocą doustnego testu tolerancji glukozy, czyli krzywej cukrowej możemy diagnozować stan przedcukrzycowy, który jest sygnałem ostrzegawczym, że należy podjąć pierwsze działania. Czas potrzebny na rozwinięcie cukrzycy może być różny i często zależy od stylu życia czy obciążenia w rodzinie.

Insulinooporność może prowadzić do stłuszczenia wątroby, podwyższenia poziomu cholesterolu we krwi oraz zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, takich jak nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, zawał serca i udar mózgu. Dlatego ważne jest monitorowanie zdrowia metabolicznego w przypadku otyłości i podejmowanie działań w celu zmniejszenia ryzyka tych powikłań.

Stan alarmowy wiąże się automatycznie z rozpoczęciem przyjmowania leków czy raczej jest wskazaniem do odchudzania?

Stan przedcukrzycowy, który często występuje u osób z nadwagą lub otyłością, stanowi mocny argument za zmianą stylu życia. Redukcja wagi może stworzyć szansę na cofnięcie tych procesów metabolicznych.

Poprzez redukcję masy ciała w przypadku nadwagi i otyłości, mamy możliwość przywrócenia organizmu do prawie normalnego poziomu metabolicznego lub przynajmniej zbliżonego do prawidłowego. Jednak nigdy nie możemy dokładnie przewidzieć, na ile organizm jest w stanie się zregenerować.

Cofnięcie stanu przedcukrzycowego jest możliwe nie tylko za pomocą leków, ale przede wszystkim poprzez zmianę stylu życia.

Na rynku cały czas pojawiają się nowe leki. Na jeden z nich z niecierpliwością czekają pacjenci. Czym się charakteryzuje?

Polska będzie pierwszym krajem w Unii Europejskiej z dostępem do nowego leku o nazwie tirzepatyd. Lek ten był już obiektem zainteresowania od kilku lat i przeszedł szereg badań klinicznych. Proces rejestracji trwał długo.

Tirzepatyd nie tylko naśladuje działanie hormonu GLP-1, ale również działanie hormonu o nazwie GIP. Stąd efekt jest znacznie silniejszy niż u innych analogów GLP-1. Tirzepatyd bardzo skutecznie wyrównuje metabolizm, regulując glikemię i wpływając korzystnie na poziom lipidów we krwi. Dodatkowo, znacząco redukuje masę ciała. Lek ma być dostępny już w listopadzie.

Wspomniała Pani o silniejszym działaniu leku. Czy są jakieś zagrożenia związane z szybką utratą wagi?

Szybka utrata masy ciała jest pojęciem względnym, a w badaniach klinicznych nad lekami, w tym analogami GLP-1, utrata masy ciała zazwyczaj nie jest natychmiastowa. To proces wymagający czasu. Pacjent traci od 5 do 10% masy ciała w ciągu 3 miesięcy.

Faktycznie, stosowanie restrykcyjnej diety może przyspieszyć proces utraty masy ciała, ale musimy pamiętać, że może to być niebezpieczne. Organizm w pierwszej kolejności będzie chciał zredukować tkankę mięśniową zamiast tkanki tłuszczowej. W przypadku leków, zwłaszcza takich jak tirzepatyd, mechanizm ich działania może zapewnić korzystniejszy proces utraty masy ciała, minimalizując utratę masy mięśniowej.

Pacjenci powinni pamiętać, że nadal muszą regularnie jeść i utrzymywać aktywność fizyczną. Leki te często zmniejszają apetyt i dają uczucie sytości, co może prowadzić do pominięcia posiłków. Jednak bez regularnego jedzenia i aktywności fizycznej oczekiwany efekt może nie zostać osiągnięty. Regularny trening mięśni zdecydowanie poprawia insulinowrażliwość.

Jakie są wyzwania związane z utrzymaniem dobrej wagi u pacjentów z otyłością?

Połączenie farmakoterapii wraz ze zmianą stylu życia jest kluczowe. Pacjenci muszą nauczyć się zmieniać swoje nawyki, aby utrwalić uzyskane efekty. Bez tego trudno będzie utrzymać osiągnięte rezultaty.

Badania kliniczne sugerują, że po około roku stosowania analogów GLP-1, w dalszej obserwacji pacjenci mogli utrzymać lub nieznacznie zredukować masę ciała. To oznacza, że zmiana nawyków może pomóc w utrzymaniu poziomu masy ciała przez dłuższy czas.

A co z pacjentami opornymi?

Pacjenci, którzy są oporni na leczenie, mogą wymagać zwiększanie dawek leków czy zmiany na inny lek, ponieważ reakcja jest indywidualna. W Polsce dostępność pewnych leków i większych ich dawek jest ograniczona w porównaniu do innych krajów, takich jak Niemcy czy Stany Zjednoczone.

Pacjenci podróżują za granicę, aby uzyskać dostęp do odpowiednich leków lub większych dawek. To szczególnie istotne dla osób cierpiących na olbrzymią otyłość, gdzie nadmiar masy ciała wynosi często 60-70 kg. Musimy wykorzystywać różne strategie, a także czekać na nowe substancje i rozwiązania, ponieważ trwają intensywne badania naukowe w tej dziedzinie.

Czy istnieją konkretne strategie żywieniowe, które mogą pomóc w leczeniu i zapobieganiu otyłości oraz wystąpieniu powikłań?

W gabinecie pacjenci często pytają, jak długo powinni stosować te leki. Wyjaśniam, że można je stosować przez jakiś czas, uzyskać efekt, przerwać i spróbować kontynuować pracę nad zmianą stylu życia. Jeśli zmiany te nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, zawsze można do tego wrócić. Choroba otyłościowa jest przewlekła, więc farmakoterapia często musi być stosowane długotrwale.

Jeśli chodzi o dietę, ważne jest, aby każdy pacjent współpracował z dietetykiem. Ważne jest również, żeby pracować nad aspektami psychologicznymi, które często wpływają na nawyki żywieniowe. Zaburzenia psychologiczne mogą skutkować nadmiernym spożywaniem jedzenia, dlatego praca z psychologiem i dietetykiem to podstawa.

Dieta o niskim indeksie glikemicznym jest szczególnie zalecana, ponieważ produkty bogate w węglowodany o wysokim indeksie glikemicznym wywołują nagłe skoki stężenia glukozy, a następnie insuliny we krwi, co później w konsekwencji daje uczucie osłabienia oraz głodu. Wybór odpowiednich produktów o niskim indeksie glikemicznym może pomóc w regulacji poziomu cukru we krwi i uniknięciu niemiłych skutków, a także przyrostu masy ciała.

Jak Pani ocenia świadomość Polaków dotyczącą zdrowego żywienia?

Jako lekarz i diabetolog jestem zaskoczona brakiem świadomości na temat zdrowego żywienia, pomimo szeroko dostępnych informacji na ten temat. Wydaje się, że wciąż istnieją braki w edukacji, zwłaszcza wśród młodszych ludzi, którzy nie zdają sobie sprawy z tego, jakie skutki może mieć nieumiarkowane spożywanie węglowodanów, żywności przetworzonej.

Edukacja w zakresie optymalnej diety jest niezwykle ważna, tak byśmy mogli podejmować właściwe wybory żywieniowe i kontrolować jakość swojej diety. Widzę światełko w tunelu – coraz więcej osób zaczyna interesować się tym zagadnieniem, ale wiele jest jeszcze do zrobienia w tym zakresie.

Dziękuję za rozmowę.

Dr n. med. Agnieszka Łebkowska to doświadczona specjalistka w dziedzinie endokrynologii i chorób wewnętrznych. Absolwentka Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Białymstoku, zdobyła dyplom lekarza w 2007 roku. Następnie odbyła szkolenie specjalizacyjne z zakresu chorób wewnętrznych oraz endokrynologii w Klinice Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. W 2017 roku uzyskała stopień doktora nauk medycznych.

Aktualnie dr n. med. Agnieszka Łebkowska pełni funkcję adiunkta w Klinice Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. W ramach swojej praktyki klinicznej zajmuje się diagnozowaniem i leczeniem schorzeń endokrynologicznych, zaburzeń płodności, cukrzycy oraz otyłości. Jej obszar badawczy koncentruje się na zaburzeniach metabolicznych związanych z zespołem policystycznych jajników, insulinoopornością, a także cukrzycą i jej powikłaniami. W ramach tych dziedzin prowadzi liczne badania naukowe oraz prezentuje wyniki na konferencjach i zjazdach naukowych. Jest aktywną członkinią Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz Europejskiego Towarzystwa Endokrynologicznego. Regularnie uczestniczy w specjalistycznych szkoleniach z zakresu endokrynologii i diabetologii. Ukończyła zaawansowany kurs z zakresu ultrasonografii tarczycy, organizowany przez Polskie Towarzystwo Biopsji Narządowej i Polskie Towarzystwo Endokrynologii Onkologicznej.

CARDIOVITA – PORADNIA MEDYCZNA

Suwałki, ul. ks. J. Popiełuszki 1 lok. U6, tel. 721 484 442,  e-mail: rejestracja@cardiovita.pl. Godziny otwarcia: Poniedziałek- Piątek: 8:00-18:00. Punkt Pobrań: Poniedziałek-Piątek: 06:30-11:00.